Los antidepresivos en la prevención del suicidio

Presentado en el XXI Congreso ECNP 2008 en Barcelona, Espana

Esta comunicado está disponible en inglés.

Los antidepresivos constituyen la piedra angular del tratamiento de los trastornos depresivos. Su eficacia para tratar la depresión es indudable, a pesar de que sigue existiendo posibilidad de mejora. Varios informes recientes también sugieren que los antidepresivos podrían, en algunos casos excepcionales, empeorar las tendencias suicidas en lugar de aliviarlas. Como consecuencia, se ha intensificado la investigación para esclarecer esta cuestión, mientras las autoridades reguladoras de muchos países vuelven a reconsiderar la relación coste-beneficio de estos fármacos. Si bien no existe duda acerca de la gravedad de tales efectos adversos potenciales de la terapia con antidepresivos, es importante tener una visión equilibrada de todos los datos clínicos y epidemiológicos relativos a los efectos del tratamiento antidepresivo y su relación con el comportamiento suicida.

Depresión y riesgo de comportamiento suicida

El suicidio es un problema de salud pública importante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un millón de personas consuma el suicidio cada año en todo el mundo. Por tanto, a nivel global los fallecimientos por suicidio superan el número de muertos por conflictos armados, ataques terroristas, o desastres naturales como terremotos. Es más, el número de suicidios consumados es sólo la punta del iceberg del comportamiento suicida ya que por cada suicidio consumado se produce un número más de diez veces superior de intentos de suicidio no mortales, y casi una décima parte de individuos de todo el mundo, también en la UE, admite haber tenido ideas suicidas en algún momento de su vida (Bernal et al., 2007; Nock et al., 2008).

En numerosas autopsias psicológicas realizadas en todo el mundo, se constata que más del 90% de los sujetos que consuma el suicidio padecía trastornos mentales. El suicidio tiene su origen en múltiples causas y, por tanto, no debería considerarse como mera consecuencia de las patologías mentales. En cualquier caso, a nivel de cuidados de la salud, la relación clara entre trastornos mentales y suicidio implica que la prevención es imprescindible. Los trastornos afectivos, principalmente la depresión severa y el trastorno bipolar, están asociados al 60% aproximadamente de suicidios consumados (Mann et al., 2005). Más de la mitad de los sujetos que se suicida durante una depresión grave, expresa sus intenciones durante los 3 meses previos al acto, y casi todos los pacientes que intenta suicidarse refieren haber experimentado ideación suicida (Isometsä et al., 1994; Sokero et al., 2003). Esta expresión de intención permite la prevención a través del tratamiento adecuado junto con otras medidas. Sin embargo, el problema al que se enfrentan los psiquiatras es el elevado número de pacientes suicidas y la dificultad de identificar quienes presentan un mayor riesgo de consumarlo.

Entre los pacientes psiquiátricos que presentan una depresión severa, resulta extraordinariamente frecuente el comportamiento suicida no mortal. Casi la mitad (aproximadamente el 40%) han intentado suicidarse, y entre la mitad y las dos terceras partes (47%-69%) refieren haber experimentado ideas suicidas (Sokero et al., 2003; Malone et al., 1995) mientras padecían depresión. El riesgo de realizar intentos de suicidio esta íntimamente relacionado a la recurrencia, muy frecuente, en el curso de la depresión; el riesgo es ocho veces superior durante un episodio depresivo severo, en comparación con el riesgo durante la remisión total (Sokero et al., 2005). Cuanto más tiempo pase el paciente en estado depresivo, mayor será el riesgo de cometer actos suicidas con el paso del tiempo. Entre aquellos pacientes que presentan ideas suicida, se puede predecir el declive de la ideación suicida en función de la disminución en el nivel de los síntomas depresivos y de los sentimientos de desesperanza (Sokero et al., 2006).

Por tanto, la reducción de la gravedad y la duración del estado depresivo a través de tratamiento antidepresivo es muy probable que constituya una medida de prevención eficaz para evitar que se produzcan actos suicidas. Además, es razonable presuponer que el alivio de la depresión y de los sentimientos de desesperanza pueda dar lugar a la desaparición de los pensamientos suicidas.

Estrategias de prevención del suicidio

La depresión está presente en más de la mitad de los casos de suicidio, pero en la mayoría de ellos no se había tratado en el momento de producirse el suceso (Isometsä et al, 1994; Henriksson et al., 2001). Incluso después de un intento de suicidio, la depresión a menudo sigue sin diagnosticarse, no se trata o bien se trata inadecuadamente (Oquendo et al., 2002).

El interés de estudiar la depresión a fin de prevenir el suicidio fue reseñado por el consenso de las máximas autoridades en investigación sobre el suicidio y un estudio mundial en el que se analizó la efectividad de intervenciones específicas en la prevención del suicidio; las únicas intervenciones que se identificaron claramente como medidas preventivas del suicidio fueron la educación de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de la depresión y la limitación el acceso de pacientes a medios letales, mientras que otras intervenciones requieren de investigación adicional (Mann et al., 2005). Por consiguiente, el tratamiento de los trastornos afectivos y otras patologías psiquiátricas es un aspecto fundamental en la prevención del suicidio.

Un mejor diagnóstico y tratamiento de pacientes depresivos en atención primaria junto con un mejor acceso a servicios psiquiátricos constituyen una estrategia de prevención clave para evitar el suicidio.

Antidepresivos y riesgo de suicidio: ¿qué evidencia existe?

Numerosos ensayos clínicos aleatorizados y a corto plazo sobre el uso de antidepresivos para tratar la depresión en niños y adolescentes (<19 años), constata que los antidepresivos se asocian a una proporción ligeramente mayor de pacientes (0,7 %) que refieren ideación suicida o intento de suicidio frente a pacientes de grupos de control a los que se administra placebo (Bridge et al., 2007). Es importante recalcar que estos estudios no incluyen casos de suicidios consumados. Los adultos tratados con antidepresivos SSRI en ensayos clínicos aleatorizados presentan un riesgo similar de autolisis no mortal o ideación suicida que los sujetos del grupo placebo (Gunnell et al., 2005 & 2006). Es indudable que, al menos entre niños y adolescentes, los antidepresivos pueden causar algún daño a un subgrupo de pacientes vulnerables, al menos en las etapas iniciales de tratamiento. Sin embargo, existen varias razones por las que los ensayos podrían crear una visión distorsionada del equilibrio general entre beneficios y daños de los antidepresivos:

• En primer lugar, los ensayos clínicos a corto plazo están diseñados para obtener, con fines reguladores, evidencia estadística acerca de la eficacia, y su duración es tan sólo la necesaria para conseguir dicha evidencia. Por tanto, el ensayo finaliza cuando ha evolucionado la respuesta al fármaco. En el transcurso del ensayo, los pacientes sufren efectos adversos durante la mayor parte de las semanas de duración del mismo, sin experimentar una respuesta antidepresiva completa. En cuanto al comportamiento suicida, los beneficios se obtienen con la respuesta gradual al fármaco con el paso del tiempo.

• En segundo lugar, por razones éticas, deben ser excluidos del ensayo los sujetos que presentan un comportamiento suicida grave en el momento de la evaluación para ser reclutados, puesto que podrían recibir placebo. Este hecho altera el equilibrio entre los efectos negativos y positivos observados en relación al comportamiento suicida en estos ensayos. Normalmente puede detectarse la exacerbación de un comportamiento suicida moderado pre-existente o el de nueva presentación. Sin embargo, dado que los pacientes suicidas graves son excluidos del ensayo, se desconoce si podrían beneficiarse del tratamiento activo. Como los estudios naturalísticos no sugieren que se pueda producir tal mejora, este sesgo dista de ser meramente hipotético. Los ensayos con antidepresivos no han sido diseñados para investigar el comportamiento suicida y carecen de información no sesgada sobre los efectos generales de los fármacos sobre ese comportamiento.

• En tercer lugar, los factores que originan la ideación suicida a corto plazo, o incluso intentos de suicidio menos graves, no necesariamente dan lugar a un riesgo sensiblemente mayor de cometer y culminar el acto suicida, porque los trastornos mentales y los síntomas relacionados con suicidios consumados normalmente son mucho más severos. No se dispone de evidencia que constate que en los ensayos con antidepresivos se hayan registrado mayores tasas de suicidios consumados (Khan et al, 2003).

• En cuarto lugar, los ensayos clínicos no reflejan el tratamiento habitual. En la práctica clínica habitual, el médico que atiende al paciente puede interrumpir prematuramente el tratamiento con antidepresivos si se producen efectos adversos intolerables, o ajustar la dosis o bien cambiar y combinar sustancias. Los antidepresivos constituyen únicamente parte del tratamiento, que siempre debe contemplar una relación de confianza entre médico y paciente, con el apoyo necesario y junto con terapias psicosociales.

La prueba más importante acerca del papel que desempeñan los antidepresivos en la prevención del suicidio es la vida real: en contraste con los ensayos clínicos randomizados mencionados anteriormente, los estudios observacionales sobre tratamiento antidepresivo que generalmente incluyen a un elevado número de pacientes con riesgo de suicidio, demuestran que se produce una reducción sustancial del comportamiento suicida en la gran mayoría de los mismos. En la práctica clínica, los beneficios del tratamiento no se observan hasta pasado un tiempo, una vez que se consolida la respuesta al fármaco. Estudios basados en poblaciones de pacientes adolescentes refieren que las tasas de intento de suicidio son menores, al igual que en estudios similares con adultos, tanto en intentos como en suicidios consumados a medida que se mantiene el tratamiento (Valuck et al., 2004; Jick et al., 2004; Simon et al., 2007; Sokero et al., 2006; Simon et al., 2006).

En muchos países occidentales (ej. Korkeila et al., 2007), el uso creciente de antidepresivos a nivel nacional y regional se correlaciona, tal como se esperaba, con tendencia al descenso de la mortalidad por suicidio. Naturalmente, tales estudios ecológicos no demuestran que los antidepresivos sean la explicación de la disminución observada de casos de suicidio, aunque los resultados si son coherentes con un efecto neto positivo sobre el suicidio, o en el peor de los casos, neutral. El dato más relevante es la inexistencia de pruebas de que las tasas nacionales de suicidio hayan aumentado debido a un uso más extendido de antidepresivos.

Los antidepresivos reducen la gravedad del cuadro depresivo así como el tiempo de duración del mismo, factores que resultan fiables para reducir el riesgo de cometer actos suicidas.

Implicaciones clínicas

• La depresión es el factor más importante que puede predisponer al suicidio y se conoce que más de la mitad de los pacientes que logran suicidarse padecían una depresión. Por tanto, es plausible pensar que cualquiera de los tratamientos que existen, siendo seguro y eficaz para aliviar la depresión, podría prevenir el suicidio.

• Estudios empíricos basados en registros de casos han aportado información a nivel individual sobre sujetos depresivos que han seguido e interrumpido el tratamiento con antidepresivos en condiciones reales. En comparación con los ensayos clínicos aleatorizados, éstos brindan un testimonio mucho más realista sobre el riesgo del comportamiento suicida y sugieren que los antidepresivos son beneficiosos en la prevención del suicidio.

• Si bien los antidepresivos podrían provocar comportamiento suicida en sujetos vulnerables durante las etapas tempranas del tratamiento, desde el punto de vista de la salud pública, el efecto epidemiológico más importante de los antidepresivos es el de aliviar la depresión y, por ende, reducir el riesgo de suicidio.

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Correspondencia:
Professor Erkki T. Isometsä, M.D., Ph.D.
Institute of Clinical Medicine,
Department of Psychiatry,
P.O. Box 22, 00014 University of Helsinki, Finland
E-mail: erkki.isometsa@hus.fi