Ausbreitung der HIV/TB-Koepidemie in Afrika erschwert die weltweiten Bemühungen um die Bekämpfung der beiden tödlichsten Infektionskrankheiten

FREIGABE AB 2. NOVEMBER 2007, 00:01 H GMT Report “HIV-TB Co-Infection: Meeting the Challenge,” available under embargo at www.eurekalert.org/HIV-TBreport.

Bericht fordert angesichts der Zunahme mehrfach resistenter Tuberkulose/HIV-Erreger intensive Forschung und Sofortmaßnahmen gegen die Koepidemie

WASHINGTON, DC (2. November 2007)—Das weitgehend unbemerkte Zusammentreffen der globalen HIV- und Tuberkulose-Epidemien hat sich zu einer tödlichen Koepidemie entwickelt, die sich im Afrika der Sub-Sahara-Zone rasend schnell ausbreitet. Da viele Fragen an Wissenschaft und Medizin nach wie vor ungeklärt sind, sind die bestehenden Gesundheitssysteme nicht in der Lage, die Koepidemie angemessen zu erkennen, zu behandeln oder einzudämmen; dies ergibt sich aus einem Bericht, der heute das „Forum for Collaborative HIV Research“ veröffentlicht und durch Experten weltweit führender Gesundheitsorganisationen gestützt wird.

Etwa ein Drittel der weltweit 40 Millionen Menschen mit HIV/AIDS leidet gleichzeitig an einer TB-Infektion und die Sterblichkeitsrate ist bei HIV-TB Koinfektionen fünfmal höher als nur bei Tuberkulose. Diese Situation wird nach Aussage des Berichts durch die zunehmende Anzahl arzneimittelresistenter TB-Stämme in einigen Gebieten mit hoher HIV-Prävalenz noch verschärft.

„Besondere Sorge gilt den afrikanischen Ländern der Sub-Sahara-Region, wo die Hälfte aller neuen TB-Fälle Koinfektionen mit HIV sind und sich resistente TB-Stämme unbemerkt weiter ausbreiten“, sagte Veronica Miller, Koautorin des Berichts und Direktorin des „Forum for Collaborative HIV Research“, einer globalen unabhängigen Public-Private-Partnership aus Forschern, Patientenanwälten und Vertretern von Regierungen und Industrie. „Anders als die Vogelgrippe ist die weltweite Bedrohung durch HIV/TB keine Hypothese, sondern bereits eine Tatsache. Aber die Forschung und Koordination, die notwendig wären, um diese Gefahr aufzuhalten, sind bei weitem nicht ausreichend.“

HIV-TB wurde erstmals vor 23 Jahren festgestellt und betrifft heute fast ein Drittel der 40 Millionen HIV-Infizierten weltweit. In den afrikanischen Ländern der Sub-Sahara-Region haben Untersuchungen gezeigt, dass bis zu 30% der koinfizierten Patienten während der TB-Behandlung sterben, wenn nicht gleichzeitig eine HIV/AIDS-Behandlung erfolgt.

Der neue Bericht mit dem Titel „HIV-TB Co-Infection: Meeting the Challenge” beruht auf einem Symposium und einem Round-Table-Gespräch in Sydney, Australien, anlässlich der Konferenz der „International Aids Society (IAS)“ im Juli 2007. Diese Veranstaltungen wurden neben dem „Forum for Collaborative HIV Research“ von zahlreichen der weltweit führenden Gesundheitsorganisationen getragen, darunter der französischen Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites Virale (ANRS), der Bill & Melinda Gates Stiftung, CREATE (Consortium to Respond Effectively to the AIDS-TB Epidemic), der „European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP)“, der „International AIDS Society“, Tibotec, den U.S. National Institutes of Health und der Arbeitsgruppe TB/HIV der „Stop TB Partnership“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Die rasche Ausbreitung von HIV-TB ist durch die Geografie und Biologie der Koinfektion bedingt. Ein Drittel der Weltbevölkerung - etwa 2 Milliarden Menschen - ist mit TB infiziert. Bei den meisten Betroffenen verläuft die Krankheit jedoch latent und wird vom körpereigenen Immunsystem unterdrückt. Nur bei einem von zehn Infizierten bricht TB akut aus. Bei einer gleichzeitigen HIV-Infektion ist dies jedoch anders. Bei etwa zehn Prozent der Menschen, deren Immunsystem durch HIV geschwächt ist, tritt jedes Jahr eine akute TB auf.

„Heute kommt es weltweit in jeder Sekunde zu einer TB-Infektion. Wenn man bedenkt, dass dies häufig in Gegenden mit hoher HIV-Prävalenz geschieht, wird die akute Gefahr einer globalen Koepidemie schnell klar", sagte Diane Havlir, Vorsitzende der Arbeitsgruppe HIV/TB der WHO.

Laut Aussage des Berichts ist die Tuberkulose in Gegenden mit hoher HIV-Prävalenz völlig außer Kontrolle geraten. So ist zum Beispiel in einer Gemeinde mit 13.000 Menschen außerhalb von Kapstadt, Südafrika, die Zahl der TB-Patienten zwischen 1996 und 2004 von 30 auf 180 pro Jahr, also um das Sechsfache, angestiegen. Die Zahl der TB-Patienten in dieser Gemeinde ist 150 Mal höher als der Durchschnitt in vielen Industrienationen.

„Die TB-Infektionen in dieser Gemeinde haben sich massiv erhöht und diese Situation ist im gesamten südlichen Afrika vergleichbar“, sagte Stephen Lawn, Forscher an der Universität Kapstadt in Südafrika.

Die Koepidemie ist ein schwerer Rückschlag für die weltweite Bekämpfung der Tuberkulose, die sonst überall rückläufig wäre.

HIV und arzneimittelresistente TB
Die U.S. „Centers for Disease Control and Prevention“ hatten bereits Anfang des Jahres versucht, die internationalen Reisen eines Mannes zu verhindern, der als Überträger der XDR-TB verdächtigt wurde. Nach Aussage des Berichts sind jedoch die Fälle mehrfach resistenter TB (MDR-TB) und weitgehend resistenter TB (XDR-TB) dramatisch angestiegen und häufig treten sie in Verbindung mit einer HIV-Koinfektion auf. (MDR-TB ist resistent gegen die beiden wichtigsten TB-Medikamente, XDR-TB ist resistent gegen die meisten Medikamente zur Primär- und Sekundärbehandlung).

Der Bericht beschreibt einen Ausbruch von HIV/XDR-TB in Tugela Ferry, Südafrika, wo die Zahl der Fälle in den letzten zwei Jahren um das Fünffache zugenommen hat. Alle 53 Patienten, bei denen anfangs eine XDR-TB diagnostiziert wurde, waren gleichzeitig mit HIV infiziert. Die Sterblichkeitsrate bei diesen Patienten war mit 98% extrem hoch, ab dem Zeitpunkt der Diagnose lebten die Patienten im Schnitt nur noch 16 Tage. Seither wurden in Tugela Ferry 450 Fälle mit MDR-TB gemeldet, davon 55% XDR-TB-Fälle, die meisten in Verbindung mit einer gleichzeitigen HIV-Infektion. Die Sterblichkeitsrate bei XDR-TB ist leicht zurückgegangen, aber mit 85% immer noch hoch und auch bei MDR-TB-Fällen in dieser Gegend liegt die Sterblichkeit bei alarmierenden 70%.

Tugela Ferry ist aber kein Einzelfall. Die geschätzten Fälle mehrfach resistenter TB weltweit gehen steil nach oben. Im Oktober 2007 wurde XDR-TB in 41 Ländern bestätigt, gegenüber 17 Ländern im März 2006. Derzeit sind etwa 400.000 Menschen mit MDR-TB und 26.000 mit XDR-TB infiziert. Diese Zahlen sind jedoch nicht wirklich aussagekräftig, da aus vielen Gegenden mit hoher HIV-Prävalenz keine Daten vorliegen.

„Die Sterblichkeitsrate bei weitgehend resistenter TB in Verbindung mit HIV ist sehr hoch, über 80% der Patienten sterben sehr schnell“, sagte Richard Chaisson, Direktor von CREATE. „Trotz der Dringlichkeit und Schwere des Problems verfügen wir weder über Tests noch über geeignete Überwachungsinstrumente, um ein genaues Bild über das Ausmaß von XDR-TB und HIV in weiten Teilen Afrikas zu erhalten.“

Nach Aussagen des Berichts ist Südafrika das einzige Land der Sub-Sahara-Region, das über Laborausstattungen für die Diagnose von XDR-TB verfügt. Der Bericht fordert ferner den Einsatz von Untersuchungsmethoden zur Feststellung von Infektionsherden für HIV und resistente TB.

Schwerpunktthemen für Medizin und Forschung
Die Koinfektion mit HIV/TB birgt mehrere Herausforderungen für Medizin und Forschung, zum Beispiel durch die Schwierigkeiten bei Diagnose und Infektionsbekämpfung und im Umgang mit der Kotoxizität zwischen Medikamenten, die bisher für die Behandlung der beiden Krankheiten unabhängig voneinander eingesetzt wurden. Bei Kindern treten diese Probleme verstärkt auf. Darüber hinaus sind die meisten Behandlungskonzepte weiterhin entweder nur auf HIV oder auf TB abgestimmt und die Kliniken für die beiden Behandlungen sind oft weit voneinander entfernt.

„Wir brauchen eine integrierte HIV-TB-Behandlung über die primäre Gesundheitsversorgung, um die gesamte Bevölkerung zu erreichen", sagte Havlir. „Das bedeutet, dass wir nicht nur eine Grundlagen- und klinische Forschung auf dem Gebiet HIV-TB benötigen, sondern auch die jeweils besten Modelle für die Versorgung entwickelt werden müssen."

Der Bericht erläutert einige der dringendsten Probleme, die eine konsequente Forschung erfordern:

Diagnose von HIV/TB

In vielen Krankenhäusern kann HIV zuverlässig in nur 15 Minuten mit einem einfachen Test diagnostiziert werden. Dagegen werden mit dem Standard-Test für die TB-Diagnostik, der vor 120 Jahren entwickelt wurde, bei HIV/TB-infizierten Patienten 40-80 Prozent der TB-Infektionen nicht erkannt. Zwar gibt es eine fortschrittliche Sputum-Kultur, wegen fehlender Laboreinrichtungen ist dieser Test jedoch für die große Mehrzahl der Patienten in Afrika nicht erhältlich. Und auch dort, wo er zur Verfügung steht, dauert es meist viele Wochen, bis die Ergebnisse vorliegen. In dieser Zeit können Patienten mit akuter TB, einschließlich MDR- und XDR-TB, unwissentlich die Infektion weitertragen.

Die Erkennung von TB wird durch die atypischen Symptome bei koinfizierten Personen noch weiter erschwert. Bei einer Koinfektion führt TB oft nicht zur typischen Lungenerkrankung, sondern zur systemischen TB, die fast jedes Organ befällt. Die übliche Durchleuchtung des Brustraums ist für die Diagnose dann kaum aussagekräftig.

TB bei HIV-infizierten Kindern
Pro Jahr tritt bei fast einem Viertel aller HIV-infizierten Kinder eine TB-Infektion auf und die Fälle resistenter TB bei Kindern nehmen nach den Angaben des Berichts stetig zu. Viele Fragen zu Diagnose und Behandlung kindlicher HIV-TB-Koinfektion sind immer noch offen und es fehlt an speziellen Medikamenten für die Behandlung von TB und HIV bei Kindern. Trotzdem wurden bisher nur wenige klinische Versuchsreihen über TB bei Kindern durchgeführt, um Diagnose oder Behandlung zu optimieren.

„Fast jedes Kind mit HIV leidet an Lungenentzündung, TB verursacht auch eine akute Lungenentzündung, aber mit unseren derzeitigen Hilfsmitteln können wir kaum feststellen, was durch TB verursacht ist und was nicht“, sagt Mark Cotton, Kinderarzt und HIV-Forscher an der Stellenbosch-Universität in Südafrika. „Bei der Entwicklung neuer TB-Medikamente sollten auch Versuchsreihen mit Kindern durchgeführt werden.“

Laut dem Bericht ist ein weiterer Grund zur Sorge der Einsatz des Bacillus Calmette-Guérin (BCG) als Impfstoff bei Kindern. Der Impfstoff schützt Kinder bis zu einem gewissen Grad vor systemischer TB, weshalb Kinder in den meisten Entwicklungsländern nach der Geburt einmal mit BCG entsprechend den WHO-Empfehlungen geimpft werden. Neuere Untersuchungen haben jedoch einen hohen Anteil an BCG-Erkrankungen und dadurch verursachten Todesfällen bei HIV-infizierten Kindern gezeigt, die auf diese Weise geimpft wurden, und die WHO hat eine Warnung für den Einsatz von BCG bei Kindern mit HIV-Infektion herausgegeben.

„Eine Untersuchung zeigte eine Sterblichkeitsrate von 75% bei Kindern mit BCG-Erkrankung und 70% dieser Kinder waren mit HIV infiziert. Dieses Problem erfordert ein unverzügliches Eingreifen“, sagte Cotton.

Infektionsbekämpfung
Ein Medikament, das die akute Erkrankung bei Patienten mit HIV/TB-Koinfektion anscheinend verhindert und damit die Infektionsbekämpfung unterstützt, wird laut Aussagen des Berichts in der Praxis nur unzureichend eingesetzt. Das Mittel Isoniazid ist ein Medikament für die Primärbehandlung von TB. Die Vorbehalte gegen eine IPT-Therapie (Isoniazid Preventive Therapy) sind jedoch so groß, dass Botswana als einziges Land der Sub-Sahara-Region IPT landesweit einsetzt. Die Vorbehalte betreffen eine mögliche IPT-spezifische Resistenz, die kurze Wirksamkeit der IPT und die schwierige Bekämpfung akuter TB bei koinfizierten Patienten.

„Wir brauchen jetzt eine speziell auf diese Problematik ausgerichtete Forschung, um diese Behandlungsmethode nutzen oder Alternativen gegen die Ausbreitung der Infektion anbieten zu können,” sagte Lawn.

Was wird benötigt
Nach dem Bericht beginnen zwar wichtige multilaterale, staatliche Forschungs- und Geberorganisationen, ihr Engagement in der HIV-TB-Bekämpfung zu verstärken, dennoch bleibt noch viel zu tun. Der Bericht fasst Aufgaben und Zusagen der führenden globalen Gesundheitsorganisationen zusammen, die an den Round-Table-Gesprächen teilnahmen.

„Es sind dringende Maßnahmen von Finanzierungsträgern, Forschern, Politikern, Pharmakonzernen und Kommunen erforderlich, um dieser doppelten HIV-TB-Epidemie Herr zu werden“, sagte Miller. „Die Tatsache, dass all diese Organisationen begonnen haben, die Gefahr der HIV-TB-Koepidemie gemeinsam anzugehen, zeigt, dass die Mauern zwischen den beiden Krankheiten jetzt eingerissen werden. Wenn wir diese Mauern nicht abbauen, werden wir die HIV-TB-Koepidemie nicht mehr bewältigen.“

Der Bericht weist auf Schwerpunktthemen für die Forschung und andere Maßnahmen hin, die für die Bekämpfung der HIV-TB-Koepidemie erforderlich sind. Dazu gehören:

• Entwicklung sicherer und schneller diagnostischer Tests zur Erkennung arzneimittelempfänglicher und -resistenter TB-Stämme für den Einsatz durch das Betreuungspersonal bei Erwachsenen und Kindern mit HIV-Infektionen.

• Entwicklung von Screening-Instrumenten für die Früherkennung möglicher Fälle von MDR/XDR-TB.

• Ausstattung von Labors für die Diagnose von MDR und XDR-TB.

• Einsatz spezieller Untersuchungsmethoden, um Infektionsherde von HIV und resistenter TB schnell eingrenzen zu können, statt auf die herkömmlichen Überwachungsmethoden zu vertrauen.

• Forschung mit dem Schwerpunkt auf praktischen Fragen, wie z.B. Lüftungssysteme, die die Durchführung von Infektionskontrollmaßnahmen in Gesundheitseinrichtungen erleichtern können.

• Entwicklung diagnostischer Instrumente zum Ausschluss einer akuten TB vor Beginn einer IPT-Therapie (Isoniazid Preventive Therapy) bei HIV-infizierten Patienten, um eine Resistenz durch die versäumte TB-Behandlung zu vermeiden.

• Grundlagenforschung zur Erkennung des Risikos einer Isoniazid-Resistenz bei IPT.

• Forschung zum besseren Verständnis der Interaktionen zwischen TB- und HIV-Medikamenten bei Erwachsenen und Kindern und zur Optimierung der Behandlung bei beiden Gruppen.

• Untersuchungen der virologischen, immunologischen und mikrobiologischen Folgen einer HIV-TB-Koinfektion bei Kindern.

• Bewertung der BCG-Impfung bei Kindern mit HIV-Infektion.

• Entwicklung praxisgestützter Modelle für HIV/TB-Programme auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene, in ländlichen Gegenden und Städten, um Möglichkeiten einer positiven Interaktion zwischen HIV- und TB-Programmen und damit bereitgestellten Betreuungsdiensten aufzuzeigen.

• Ressourcen, Beratung, Community-Mobilisierung zur Unterstützung bei der Umsetzung und Priorisierung der HIV/TB-Forschung.

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Das „Forum for Collaborative HIV Research“ ist eine unabhängige Public-Private-Partnership, die die Diskussion über aktuelle Themen der klinischen HIV-Forschung und die Übernahme von Forschungsergebnissen in die Behandlungskonzepte erleichtern soll. Dem Forum gehören internationale Experten aus Regierungen, Pharmaindustrie, Universitäten, Beratungs- und Community-Organisationen sowie private Stiftungen an. Das Forum hat seinen Sitz im „Department of Prevention and Community Health“ an der „George Washington University School of Public Health and Health Services“. Ausführlichere Informationen enthält die Website: www.hivforum.org unter „HIV-TB Co-infection: Meeting the Challenge“.