Una revisión bibliográfica llevada a cabo por el Grupo de Trabajo sobre Inflamación Crónica y Estructura Ósea (CIBS) de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) concluyó que el tratamiento temprano y agresivo de la AR con agentes biológicos, particularmente, aquellos anti-reumáticos que modifiquen biológicamente la enfermedad (DMARDs), podría ser más efectivo para la detención de la pérdida ósea progresiva que evidencian pacientes con AR.
El Dr. Cristiano Zerbini, co-autor del estudio y Director del Centro Paulista de Investigación Clínica (CEPIC) de Sao Paulo, Brasil, señaló:
"La pérdida ósea es uno de los efectos más dañinos inducidos por la inflamación crónica así como por los medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide, como los glucocorticoides. Por lo tanto, es esencial tener un mayor conocimiento de cuál medicación utilizada en el tratamiento de pacientes con inflamación crónica impactará negativamente en su salud ósea".
La pérdida progresiva de hueso en la AR tiene varias causas. El desarrollo de la inflamación crónica impacta el sistema inmunológico y esto provoca signos y síntomas que podrían intensificar la pérdida ósea. Anorexia, desnutrición, pérdida muscular, caquexia y depresión están directa o indirectamente relacionadas con la inflamación crónica. La capacidad funcional disminuida y la falta de ejercicio asociadas con el dolor y deformidad de articulaciones contribuyen aún más a la pérdida progresiva de hueso. Más aún, el uso de corticosteroide durante el tratamiento de AR, aún en dosis pequeñas de prednisona (5 mg/día o equivalentes) por más de tres meses, se asocia con la pérdida ósea sostenida y rápida. Un estudio ha mostrado que el tratamiento continuo con prednisona en dosis de 10 mg/día durante un período de 90 días o más incrementa el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en 17 y 7 veces, respectivamente.
La revisión presenta la mejor evidencia disponible relacionada con la pérdida ósea en pacientes con AR. Realiza una mirada profunda a los mecanismos de destrucción ósea en AR, incluyendo: marcadores para AR y hueso; efectos biológicos DMARDs en hueso -tales como inhibidores TNF-? y sus efectos en la densidad mineral ósea (DMO) y en los marcadores bioquímicos de rotación ósea; y bloqueadores Interleukin-6. Asimismo, realiza un repaso en la última información disponible en terapias biológicas focalizadas en linfocitos, específicamente bloqueadores del linfocito-B; co-estimuladores de bloqueadores, y tratamiento biológico de anti-osteoclastos.
El Grupo de Trabajo concluyó que:
- El tratamiento temprano y "agresivo" es más efectivo en lograr un menor nivel de inflamación y detener la pérdida ósea progresiva.
- Terapias focalizadas en citoquinas específicas y sus vías de señalización biológica con DMARDs podrían tener un efecto protector del esqueleto y debieran introducirse tan pronto como sea posible. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los resultados de estos estudios clínicos están basados mayoritariamente en cambios en los marcadores biológicos y solo unos pocos informan sobre modificaciones en la DMO o en osteoporosis localizada. Solamente tres estudios retrospectivos reportan una reducción de riesgo de fractura luego de terapia anti-TNF.
- Los estudios sobre bloqueadores TNF muestran que, aún en pacientes con AR que no responden a tratamiento, se evidencia un efecto protector en su estructura ósea. Esto sugiere la posibilidad de que la terapia anti-TNF puede restaurar el acoplamiento de la remodelación ósea independientemente de su acción antiinflamatoria independientemente de su acción anti-inflamatoria.
- Si bien los bloqueadores TNF muestran eficacia en la preservación de DMO en columna lumbar y en cadera, no se reportó su eficacia con relación a la pérdida ósea en manos. Los tratamientos anti-IL6 presentaron mejores resultados con relación a la pérdida ósea localizada.
- Existen muy pocos estudios que reportan inhibición de pérdida ósea luego de tratamiento con rituximab y abatacept.
Terapias anti-RANKL presentaron efectos beneficiosos en la preservación de masa ósea en AR, especialmente en osteoporosis yuxto-articular, aun cuando este tratamiento no altera el proceso inflamatorio.
Nuevos agentes no-biológicos pero inhibidores potentes de citoquinas podrían ofrecer una opción futura de preservación de la estructura ósea en pacientes con AR.
La profesora Patricia Clark, co-autora y Jefe de Epidemiología Clínica del Hospital Infantil de México Federico I. Gómez" de la Ciudad de México, afirmó:
"Si bien numerosos estudios reportan acciones favorables de los agentes biológicos en la estructura ósea, es claro que existen necesidades insatisfechas en la investigación de sus acciones sobre el riesgo de fracturas en pacientes con AR. Mientras tanto, recomendamos que todos los médicos que tratan AR se mantengan alertas del alto riesgo de pérdida ósea y fracturas que afecta a sus pacientes. Para estos pacientes en alto riesgo, es importante considerar indicar tratamiento contra la osteoporosis de forma tal de reducir su riesgo de fractura".
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Zerbini, C.A.F., Clark, P., Mendez-Sanchez, L., Pereira, R.M.R., Messina, O.D., Uña, C.R., Adachi, J.D., Lems, W.F., Cooper, C., Lane, N.E. & on behalf of the IOF Chronic Inflammation and Bone Structure (CIBS) Working Group. Biologic therapies and bone loss in rheumatoid arthritis. Osteoporos Int (2016). doi:10.1007/s00198-016-3769-2 https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-016-3769-2
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