image: Cardiovascular disease is the leading cause of death worldwide. view more
Credit: The Lancet
《柳叶刀》近日发表的一项前瞻性城乡流行病学（PURE）研究报告[1]结果显示，心血管疾病（CVD）仍然是全球35-70岁人群的主要死因，CVD导致的死亡人数占全部死亡人数的40％；但若单独就高收入国家来说，癌症所导致的死亡人数已达到CVD的两倍，该研究报告也在2019年欧洲心脏病学会（ESC）年会上进行了报告[3]。据估计，2017年全球死亡人数约为5,500万，其中约1,770万人死于CVD （见图1）。
PURE研究是目前唯一一项大型前瞻性国际队列研究，涉及来自高、中、低收入国家的大量数据，并采用了标准化、同步化的抽样、测量和随访方法。
这项研究调查了4个高收入国家、12个中等收入国家和5个低收入国家共162,534人，其年龄范围为35-70岁，女性占比58％，中位随访时间为9.5年（2005—2016年）。该研究发现，低收入国家35-70岁人群的CVD相关死亡人数是高收入国家的2.5倍，而低收入国家的CVD风险负担却比相对富裕的国家低得多。作者们认为，低收入国家中较高的CVD相关死亡率可能归因于其较低的医疗质量，因为该报告发现，中低收入国家的首次住院率和CVD药物使用率均明显低于高收入国家。
常见疾病的转型
“世界正在见证非传染性疾病（NCD）不同类型间的全新流行病学转型，CVD不再是高收入国家的主要死因 ”，这项研究的主要作者、加拿大魁北克省拉瓦尔大学（Laval University）名誉教授Dr. Gilles Dagenais 说，“我们的报告发现，2017年全球的第二大死因是癌症，癌症死亡的人数占全部死亡人数的26％。但随着CVD死亡率的持续下降，癌症可能会在短短几十年内跃升为全球首要死因。”[4]
该研究发现，CVD的发病率在低、中、高收入国家分别为7.1/千人年、6.8/千人年和4.3/千人年。与之相反的是，癌症、肺炎、COPD以及伤害在低收入国家中并不常见，但在高收入国家中的发生率却很高。低收入国家的总死亡率是中等收入国家总死亡率的2倍，是高收入国家总死亡率的4倍，但因癌症所导致的死亡率在不同收入水平的国家中没有显著差异。
该研究的负责人、麦克马斯特大学（McMaster University）医学教授Dr. Salim Yusuf表示：“既然长期的CVD预防和管理策略在降低高收入国家CVD疾病负担上已取得成功，那么中低收入国家就应当调整策略来减轻CVD带来的不成比例的严重影响。这些国家政府的首要任务是将更多的卫生预算用于预防和管理包括CVD在内的非传染性疾病，而非过度关注传染性疾病。”[4]
约70％的CVD发病和死亡是由可改变风险因素造成的
另一篇PURE研究也发表在《柳叶刀》上并同时在2019年ESC年会上进行了报告[2]，该报告调查了相同的21个高、中、低收入国家，纳入了155,722名无CVD病史的社区居民，进一步分析了14个可改变风险因素对CVD的相对影响（人群归因分值或PAF）（见图2）。
总体而言，全球70%的CVD发病归因于可改变风险因素，包括代谢、行为、社会经济与社会心理因素、力量以及环境因素。代谢因素是全球最主要的CVD风险因素（41.2％），其中高血压（22.3％）占据首要位置。然而，在处于不同经济发展阶段的国家之间，导致CVD发病和死亡的风险因素的相对重要性差异较大。就死亡而言，人群归因分值最大的是行为风险因素（26.3％），但室内空气污染、不良饮食习惯、较低的教育程度和不足的握力对中低收入国家CVD的影响要远大于高收入国家。与第一份报告[1] 结果一致的是，与低收入国家相比，包括高胆固醇、腹部肥胖或糖尿病在内的代谢风险因素对高收入国家CVD的影响更大。
“在制定CVD预防和管理策略方面，我们已经到了一个转折点”，来自瑞典哥德堡（Goteborg, Sweden）的医学教授Annika Rosengren说。此外，协调该研究的Sumathy Rangarajan说：“一些风险因素确实在全球范围内影响巨大，例如高血压、烟草和低教育程度；但其他因素的影响则随着国家经济水平的变化而不同，例如不良饮食习惯和室内空气污染等。我们现在有机会重新调整全球卫生政策，根据影响最大的风险因素将不同的国家划分到不同的组别，分组施政。”[4]
该论文的共同负责人、麦克马斯特大学（McMaster University）的医学副教授Dr. Phillip Joseph总结道：“通过关注某些行为风险因素（如减少吸烟）来应对CVD是重要的，但这些努力应该扩展到更好地控制血压，并通过简单有效的低成本药物来更好地开展二级预防。”[4]
PURE：为全球政策制定和资源配置提供信息
这两项研究的作者都提出了研究的局限性。尽管PURE研究是目前唯一一项涉及多达21个国家的队列研究，但将研究结果推及到其他国家时仍需谨慎。特别是，PURE 研究未纳入西非、北非和澳大利亚的数据；来自中东的调查对象人数不多；低收入国家的数据主要来自南亚及少数非洲国家。来自菲律宾马尼拉的Dr. Tony Dans说：“即便如此，该数据来自世界不同地区的多个国家，覆盖近900个城市和农村社区，提供了大量多样化的风险因素和情境因素信息，这使得PURE结果的适用范围可能比大多数既往研究更广。”
尽管研究存在局限性，Stephanie H Read和Sarah H Wild在一篇相关评论中总结道：“ 这些研究结果可以为有效利用有限资源提供参考。例如，指出提高全球教育水平的重要性，同时改善欠发达国家的饮食习惯和室内空气质量的重要性。收集类似数据为更多国家的政策制定提供信息，其价值是显而易见的，但与此同时，改善生活方式及改变影响生活方式选择的社会和商业决定因素仍然存在挑战。”
这两项基于PURE的研究包含了以下国家：阿根廷、孟加拉国、巴西、加拿大、智利、中国、哥伦比亚、印度、伊朗、马来西亚、巴基斯坦、巴勒斯坦、菲律宾、波兰、沙特阿拉伯、南非、瑞典、坦桑尼亚、土耳其、阿拉伯联合酋长国以及津巴布韦。
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The Lancet